Wem kann der Arzt Fragen zur Abrechenbarkeit von EBM-Leistungen stellen? Wann kann er sich auf Vertrauensschutz berufen? SG München 15-09-2019

(20.6.2019) Da die Kassenärztlichen Vereinigungen teilweise regional unterschiedliche Handhabungen hinsichtlich der Abrechenbarkeit bestimmter Leistungen haben, kann es manchmal für den Vertragsarzt schwierig sein, zu erfahren, was er nun abrechnen darf und was nicht. So mancher Vertragsarzt fragt dann bei der KV an und erhofft sich verbindliche Rechtsauskünfte. Selbst wenn er aber Auskünfte bekommt, kann er sich - wie die vorliegende Entscheidung des Sozialgerichts München (Urteil vom 15. Mai 2019 – S 38 KA 133/18) verdeutlichtt, nur beschränkt darauf verlassen. Letztendlich ist die KV hier nicht der richtige Ansprechpartner für den Arzt.

Im vorliegenden Fall hatte eine Vertragsärztin die KV per e-mail gefragt, ob bestimmte Abrechnungsregeln zur Pränataldiagnostik gelten. Konkret ging es um die Streichung der Ziffern 11512, 11513, 11513y neben GOP 01793, die in Bayern zeitweilig ausgesetzt worden war. Die KV antwortete etwas ausweichend. Im späteren Verfahren um die Rechtmäßigkeit der sachlich-rechnerischen Richtigstellung berief sich die Ärztin dann auf Vertrauensschutz. Die KV habe ihr schriftlich mitgeteilt, die Streichungen würden ausgesetzt.

Diesen Vertrauenschutz verwehrte ihr aber das Sozialgericht München unter Hinweis darauf, dass ein solcher Vertrauensschutz nur in Ausnahmefällen eingreift und dass ein solcher Ausnahmefall hier nicht vorliege. Die emails der KV seien anders zu verstehen. Die Ärztin muss nun diese Honorare zurückzahlen.

Die Entscheidung zeigt, dass es bei den Ärzten oftmals Verunsicherung z.B. über bestimmte Abrechnungsausschlüsse oder Handhabungen gibt. Es kommt auch immer wieder vor, dass die KV auf Fragen der Ärzte zu der Abrechnung antwortet, auch schriftlich. Diese Antworten sind aber mit Vorsicht zu genießen. Denn die KVen sind nicht zur Rechtsberatung der Ärzte verpflichtet. Die Antworten lassen manchmal auch Interpretationsspielräume. Und selbst wenn die Antwort scheinbar verbindlich und abschließend ist, kann sich der Arzt darauf regelmäßig nicht verlassen.

Denn lediglich in vier (ausnahmsweise anwendbaren) Fallkonstellationen kann sich der Vertragsarzt gegenüber der KV bei der sachlich-rechnerischen Richtigstellung auf Vertrauensschutz berufen, wobei diese Fälle von den Gerichten regelmäßig eng ausgelegt werden:

1. Wenn die Frist von vier Jahren seit Erlass des Quartalshonorarbescheides bereits überschritten ist zum Zeitpunkt der Richtigstellungsbescheides
2. Wenn die Honoraranforderungen des Vertrags(zahn)arztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt wurden, indem die Kassenärztliche Vereinigung zum Beispiel auf den Rechtsbehelf des Vertrags-(zahn)arztes hin die ursprüngliche Richtigstellung eines bestimmten Gebührenansatzes ohne jede Einschränkung wieder rückgängig machte
3. Wenn die Kassenärztliche Vereinigung die Vertrags-(zahn)ärzte auf ihr bekannte Ungewissheiten hätte hinweisen müssen, dies aber unterlassen und dadurch bei den Mitgliedern ein schützenswertes Vertrauen entstanden ist
4. Wenn die Kassen- (zahn)ärztliche Vereinigung eine bestimmte Leistungserbringung in Kenntnis aller Umstände geduldet hat, sie aber später als fachfremd beurteilt hat 

Dieser Katalog der Ausnahmen hilft dem Arzt als rechtlichen Laien aber kaum weiter. Er kann nur schwer selbst prüfen, ob in seinem speziellen Fall eine dieser Ausnahmen eingreift. 

Praxishinweis:

Rechtssichere und verbindliche Auskünfte über die Abrechnung nach EBM kann einem Arzt letztlich nur ein auf Medizinrecht spezialisierter Anwalt geben. Das ist zwar mit Gebühren verbunden, der Arzt kann sich auf diese Angaben des Anwaltes dann aber auch verlassen. Sind die Angaben doch falsch, so haftet der Anwalt dem Arzt.