(15.4.2019) Der Einsatz des Femtosekundenlasers stellt eine medizinisch notwendige Heilbehandlungsmaßnahme bei Grauem Star dar. Rechnet der Arzt dafür die GOÄ Ziffer 5855 analog ab, so ist dies nicht zu beanstanden und von der privaten Krankenversicherung des Patienten zu bezahlen (Amtsgericht Dortmund, Urteil vom 26.03.2019 - 423 C 1565/18).
Praxisanmerkung:
Die Taktik der privaten Krankenversicherungen ist meist dieselbe: Die versicherungsvertraglich geschuldete Leistung (Zahlung auch der GOÄ-Gebühren nach Ziffer 5855 analog für Augenlaserbehandlung) wird nicht bezahlt. Dafür gibt die Versicherung in seitenlangen Schreiben mannigfaltige Gründe an. Dass eine Vielzahl von Amtsgerichten und Verwaltungsgerichten bestätigten, dass die Leistungen zu bezahlen sind, lassen die Versicherungen "unter den Tisch fallen". Im Übrigen wird das Verfahren auch gern verschleppt.
Wenn der Versicherte dann klagt, gibt ihm das Gericht Recht. Die Versicherung versucht dann manchmal noch, einen Vergleich zu schließen, um ein weiteres unangenehmes Urteil zu verhindern.
Dann zahlt die Versicherung. Berufungen werden selten eingelegt.
Das Verhalten der Versicherungen ist schlicht rechtsmißbräuchlich. Denn sie wissen, dass sie zur Zahlung verpflichtet sind, hoffen aber darauf, dass viele Versicherte den Gang zum Gericht scheuen. Ich gehe einmal davon aus, dass die Mehrzahl der Versicherten tatsächlich nicht klagt. Insofern "lohnt" sich das Vorgehen für die Versicherung.
Tenor
- Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 1.312,88 € nebst 5 Prozentpunkten Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 22.03.2018 zu zahlen.
- Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte.
- Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Die Parteien streiten über die Leistungspflicht der Beklagten für den Einsatz eines Femtosekundenlasers im Zusammenhang mit einer Katarakt-Operation beider Augen des Klägers.
Der Kläger ist bei der Beklagten privat zu dem Tarif SB 153 unter Vereinbarung der AVB der Beklagten, die den MB/KK entsprechen, privat krankenversichert.
Der Kläger litt an Katarakt (Grauer Star beider Augen). Er ließ sich am 14.09.2017 und 28.09.2017 von den Augenchirurgen Dr. … aus Großhansdorf operieren. Bei der Operation kam ein Femtosekundenlaser zum Einsatz. Die Augenchirurgen berechneten dem Kläger für die Operationen mit Rechnung vom 26.09.2017 einen Betrag in Höhe von 2.828,81 € und mit Rechnung vom 18.10.2017 einen Betrag in Höhe von 2.863,99 €. Für den Einsatz des Femtosekundenlasers brachten die Augenchirurgen in den Rechnungen die Gebührenziffer 5855 analog in Ansatz. Wegen der Einzelheiten wird auf die vorgenannten Rechnungen verwiesen.
Die Beklagte kürzte die Rechnungen im Rahmen ihrer durchgeführten Erstattung um jeweils 656,44 €. Anstelle der Gebührenziffer 5855 erstattete die Beklagte für den Einsatz des Femtosekundenlasers die Gebühr zur Ziffer 441. Wegen der Einzelheiten wird auf die Abrechnungen der Beklagten vom 20.10.2017 und 06.11.2017 verwiesen
Mit der vorliegenden Klage begehrt der Kläger die Erstattung der seitens der Beklagten gekürzten Beträge.
Der Kläger behauptet, die ärztlichen Leistungen seien einwandfrei und ordnungsgemäß erbracht und gebührenkonform abgerechnet worden. Der Einsatz eines Femtosekundenlasers sei medizinisch notwendig gewesen und mit der Gebührenposition 5855 analog richtig in Rechnung gestellt worden.
Der Kläger beantragt;
wie erkannt.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte behauptet, der Einsatz eines Femtosekundenlasers sei medizinisch nicht notwendig gewesen. Der Einsatz eines Femtosekundenlasers sei der herkömmlichen Operationsmethode nicht überlegen. Auch sei der Einsatz eines Femtosekundenlasers keine selbständige Leistung im Sinne von § 4 Abs. 2 a GOÄ, sodass nach Maßgabe des Zielleistungsprinzips eine gesonderte Berechnung der Ziffer 5855 nicht möglich sei.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten der Sachverständigen Dr. … vom 15. November 2018 verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Klage ist begründet.
Der Kläger kann von der Beklagten gemäß §§ 1, 192 Abs. 1 VVG i.V. mit dem zwischen den Parteien geschlossenen Krankenversicherungsvertrag Zahlung von 1.312,88 € verlangen.
Der Kläger kann von der Beklagten eine vollständige Erstattung der eingereichten Rechnungen verlangen, da der Einsatz eines Femtosekundenlasers medizinisch notwendig war und gebührenkonform mit der Ziffer 5855 GOÄ analog abgerechnet worden ist.
Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Mit dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung wird - für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar - zur Bestimmung des Versicherungsfalls ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt (BGH Versicherungsrecht 2006, 535; BGHZ 133, 208, 212; BGHZ 154, 166). Insoweit hängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab, sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern oder ihren Verschlimmerungen entgegenzuwirken, nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers (BGH, Versicherungsrecht 2006, 535; LG Dortmund, Beck RS 2016, 12439, Beck-Online).
Unter Berücksichtigung der vorstehenden Grundsätze stellt der Einsatz eines Femtosekundenlasers bei der Augenoperation des Klägers eine medizinisch notwendige Behandlungsmaßnahme dar.
Die gerichtlich bestellte Sachverständige hat in ihrem Gutachten mit nachvollziehbarer Begründung dargelegt, dass die Vorteile des Einsatzes eines Femtosekundenlasers als auch der individuelle Patientenbefund des Klägers den Einsatz des Femtosekundenlasers als medizinisch notwendige Heilbehandlung erscheinen lässt. Insoweit konnte die Sachverständige dezidiert darlegen, dass der Femtosekundenraser heutzutage die fortschrittlichste Operationstechnik beim Grauen Star ist. Durch den Einsatz des Femtosekundenlasers hat man eine absolute Präzision und Reproduzierbarkeit bei der Eröffnung der vorderen Linsenkapsel im Hinblick auf Positionsdurchmesser und Zirkularität. Man hat durch diese OP-Technik nach Ansicht der Sachverständigen eine erhöhte Sicherheit, da das Auge für die wesentlichen Schritte wie Schnitt, Rhexiseröffnung und Kernteilung durch den Saugring des Femtosekundenlasers festgehalten wird, und es hiermit nicht durch unbeabsichtigte Bewegungen des Patientenauges zu Ausreißern kommen kann. Durch den Femtosekundenlaser hat man eine verlässliche Abdeckung des Linsenrandes durch das Vorderkapselblatt, was Nachstarprotektiv, ist. Eine Nachstarbehandlung braucht somit erst später als bei der reinen OP-Technik mittels Ultraschall durchgeführt werden. Die Sachverständige konnte auch ausführen, dass der Femtosekundenlaser den Linsenkern zerkleinert und zudem eine hintere Kapsulotomie durchführen kann. Nach Ansicht der Sachverständigen kommt man beim Einsatz eines Femtosekundenlasers mit wesentlich weniger Energie aus. Dies habe ganz besonders bei schlechtem Endothel Vorteile, was auch beim Kläger persönlich gegeben gewesen sei.
Nach den Ausführungen ist das Gericht davon überzeugt, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers eine medizinisch notwendige Heilbehandlungsmaßnahme darstellt.
Die beklagte Partei kann auch nicht damit gehört werden, der Einsatz des Femtosekundenlasers sei keine eigenständige Leistung, sondern Teil einer anderen Zielleistung. Insoweit hat die Sachverständige ausgeführt, dass der Einsatz eines Femtosekundenlasers eine eigene Operationstechnik darstellt, die die spätere Entfernung der Linse aus dem Auge, die extrakapsuläre Operation des Grauen Stars erleichtert. Die Sachverständige konnte ferner ausführen, dass die Operationstechnik mit dem Femtosekundenlaser der konventionellen Katarakt-Operationstechnik überlegen ist. Die im Einzelnen getätigten Begründungen zu dieser Aussage, hält das Gericht für nachvollziehbar und überzeugend.
Ebenso ist der Ansatz der Gebühr GOÄ Ziffer 5855 analog nicht zu beanstanden.
Die Sachverständige hält zur Vergütung des Einsatzes eines Femtosekundenlasers den Ansatz der Gebührenziffer 5855 analog für angezeigt. Sie verweist insoweit auf die immensen Anschaffungskosten eines Femtosekundenlasers und zieht einen Vergleich zu einem YAG- oder Netzhautlaser, bei der die Ziffer 441 in Ansatz zu bringen wäre. In ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 07.02.2019 verweist die Sachverständige unter anderem auf die Bestimmung des § 6 GOÄ Abs. 2, in dem vermerkt ist, dass selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden können. Die Sachverständige verweist insoweit darauf, dass aufgrund der hohen Kosten des neu entwickelten Femtosekundenlasers der Ansatz der Gebühr 441 nicht passend ist, sondern vielmehr die Gebühr 5855 analog herangezogen werden muss, um Zeit- und Kostenaufwand adäquat abdecken zu können.
Das Gericht schließt sich den Feststellungen der Sachverständigen aus ihrem Gutachten und ihrer ergänzenden Stellungnahme zur Vermeidung von weiteren Wiederholungen an.
Die Einwände der Beklagten gegen die Feststellungen der Sachverständigen überzeugen nicht.
Die Feststellungen der gerichtlich bestellten Sachverständigen korrelieren mit anderen Sachverständigengutachten zu diesem Themenkreis, die den Parteien und dem Gericht bekannt sind. Die klagende Partei, hat im laufenden Verfahren mehrere Gutachten aus anderen Rechtsstreitigkeiten vorgelegt, in denen die Sachverständigen zu den gleichen Ergebnissen gekommen sind wie die diesseits, bestellte gerichtliche Sachverständige. Das Ergebnis entspricht auch der mittlerweile für diese Art der Operation vorliegenden Rechtsprechung, wonach für den Einsatz eines Femtosekundenlasers als eigenständige Leistung die Gebührenziffer 5855 analog und nicht die Gebührenziffer 441 heranzuziehen ist (Landgericht Köln, Urteil vom 28.02.2018, 23 0 159/15; Verwaltungsgericht Münster, Urteil vom 11.06.2018, 5 K 5126/16; OLG Köln, Urteil vom 24.07.2013, 5 U 43/11; Verwaltungsgericht Koblenz, Urteil vom 03.02.2017, 5 K 950/16; Verwaltungsgericht München, Urteil vom 08.12.2016, M 17 K 16.483). Dies entspricht ebenso der Rechtsauffassung des Landgerichts Dortmund als erstinstanzliches Zivilgericht und als Berufungskammer (Landgericht Dortmund, 2 O 201/16; 2 S 252/14 und 2 S 35/18).
Die Beklagte war daher im tenorierten Umfang zur Zahlung zu verurteilen.
Der Zinsanspruch gründet sich auf § 291 BGB.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 Abs. 1 ZPO.
Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit orientiert sich an § 709 ZPO.