(18.7.2018) Die übermäßige Abrechnung des Interventionsgesprächs nach Nr. 35110 EBM und Beratung über Sterilisation nach Nr. 01850 EBM durch eine Frauenärztin ohne hinreichende Begründung im Einzelfall führt zu einem Regress von über 60.000 Euro (Sozialgericht Kiel, Urteil vom 7. November 2017 – S 2 KA 731/15).
Der Fall:
Die klagende Ärztin ist Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe.
Die Beklagte prüfte die Honorarabrechnungen der Ärztin für die Quartale II/2010 bis II/2014 auf Plausibilität. In allen Quartalen betrug die Quartalsarbeitszeit der Klägerin mehr als 780 Stunden. Die Beklagte stellte auch für mehrere Quartale an mehr als zwei Tagen im Quartal ein auffälliges Tageszeitprofil mit einer Überschreitung von 12 Stunden fest, für das Quartal IV/2011 beispielsweise 10 auffällige Tageszeitprofile. Im Rahmen der weiteren Prüfung stellte die Beklagte eine überdurchschnittlich häufige Abrechnung der GOP 35110 EBM (Ansatzhäufigkeit von 68,7 % im Gegensatz zu Fachgruppendurchschnitt von 6,4 %) und 01850 EBM (Ansatzhäufigkeit von 17,2 % im Gegensatz zu Fachgruppendurchschnitt von 1,6 %) fest. Bezüglich der Ziffer 35110 EBM wiesen die Dokumentationen immer das gleiche Grundgerüst auf und die eingefügten Textbausteine wiederholten sich ständig. Die Ziffer 35110 EBM sei keine „Kennenlernziffer“. Da der Ansatz der Ziffer 01822 EBM nur einmal im Behandlungsfall möglich sei, weiche die Ärztin beim Zweitkontakt automatisch auf die Ziffer 01850 aus. Die Beratungen nach der Ziffer 01850 EBM würden jedoch in der Regel nur auf Anfrage der Patienten erbracht, sodass es nicht glaubhaft erscheine, dass die Leistungen in dem Umfang tatsächlich erbracht worden seien.
Die Ärztin wandte gegen die sachlich-rechnerische Berichtigung u.a. ein, sie habe längere Zeit gebraucht, um die Patienten der erst 2010 übernommenen Praxis kennen zu lernen. Dies habe ausführliche Anamnesen erfordert, was einen hohen Gesprächsaufwand erfordert habe. Die Ziffer 01850 EBM habe sie häufig abgerechnet, weil sie die ausführliche Aufklärung über mögliche Empfängnisverhütungsmaßnahmen für wichtig halte und diese sehr ernst nehme.
Die Entscheidung:
Das Sozialgericht wies die Klage der Ärztin gegen den Regressbescheid über rund 60.000 Euro als unbegründet zurück, dies aus folgenden Gründen:
Die Ziffer 35110 EBM ist nur abrechenbar, wenn das Interventionsgespräch mindestens 15 Minuten dauert. Das Gericht ist nach der Auswertung der aktenkundigen Unterlagen nicht davon überzeugt, dass die Ärztin in jedem Fall der zur Abrechnung angesetzten Ziffern die erforderliche Leistungszeit von 15 Minuten eingehalten hat. Die auffälligen Tageszeitprofile lassen es zusammen mit der unzureichenden Dokumentation über den Anlass und den Verlauf eines Interventionsgesprächs nicht plausibel erscheinen, dass die Ärztin in jedem Fall diese Gesprächsdauer eingehalten hat und ein Interventionsgespräch geführt wurde. Der ersten Einlassung der Ärztin ist auch durchaus zu entnehmen, dass sie die Ziffer 35110 EBM auch aus einem Missverständnis heraus für ein ausführliches Gespräch zum „Kennenlernen“ angesetzt hat. Die Anamneseerhebung und auch die Abklärung des Vorliegens eines psychosomatischen Krankheitszustandes, der ggfs. anschließend einer Intervention im Sinne von 35110 EBM bedarf, wird jedoch mit der Versichertenpauschale abgegolten. Auffällig ist auch, dass die Ärztin, die bereits auf Patientendokumentationen ihrer Praxisvorgängerin zurückgreifen konnte, nunmehr erstmals auffällig oft Interventionsgespräche geführt haben sollte.
Auch die auffällig häufige Abrechnung der Ziffer 01850 erscheint aus den von der Beklagten genannten Gründen nicht plausibel. Dies ergibt sich aus den Abrechnungsauffälligkeiten, den Dokumentationsdefiziten und der Implausibilität einer deutlich gehäuften Sterilisationsbereitschaft der gesetzlich krankenversicherten Patienten der Ärztin. Überdies setzt die Abrechnung der Ziffer 01850 voraus, dass die Sterilisation durch Krankheit erforderlich ist. Ein solcher Fall ist unter anderem denkbar, wenn eine Schwangerschaft für eine Frau eine Gefahr für deren Gesundheit darstellen würde, beispielsweise bei einer Herzinsuffizienz. Eine Schwangerschaft an sich stellt jedoch keine Krankheit dar, die durch eine Sterilisation zu verhindern ist. Es ist daher sehr fraglich, dass gesetzlich krankenversicherte Frauen einen Anspruch darauf haben, allein aus Gründen der Verhinderung einer Schwangerschaft sterilisiert zu werden. Jedenfalls ist daher eine mehr oder minder regelhafte Beratung über eine Sterilisation nach Ziffer 01850 implausibel und nicht abrechnungskonform.
Praxisanmerkung:
Die Ziffern 35110 und 01850 EBM sind nur in begründeten Fällen, d.h. aus der Dokumentation im Einzelfall nachvollziehbaren Gründen, abrechenbar. Ihr Ansatz erfordert eine Tiefe der Begründung, die nicht mit dem Einsatz von sich wiederholenden Textbausteinen erbracht werden kann.
Die Entscheidung im Volltext:
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Tatbestand
Streitig ist eine sachlich-rechnerische Berichtigung für die Quartale IV/2010 bis III/2014.
Die Klägerin ist Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe.
Die Beklagte prüfte die Honorarabrechnungen der Klägerin für die Quartale II/2010 bis II/2014 auf Plausibilität. In allen Quartalen betrug die Quartalsarbeitszeit der Klägerin mehr als 780 Stunden. Die Beklagte stellte auch für mehrere Quartale an mehr als zwei Tagen im Quartal ein auffälliges Tageszeitprofil mit einer Überschreitung von 12 Stunden fest, für das Quartal IV/2011 beispielsweise 10 auffällige Tageszeitprofile. Im Rahmen der weiteren Prüfung stellte die Beklagte eine überdurchschnittlich häufige Abrechnung der GOP 35110 EBM und 01850 EBM fest.
In ihrer Stellungnahme vom 10. September 2014 verwies die Klägerin darauf, die Praxis zum 1. April 2010 übernommen zu haben. Es habe ungefähr zweieinhalb bis drei Jahre gedauert, bis sie alle regelmäßig zur Routineuntersuchung kommenden Patientinnen mindestens zweimal persönlich gesehen habe. Zum Aufbau eines vertrauensvollen Arzt-Patienten-Verhältnisses gehöre für sie neben der reinen ärztlich-fachlichen Untersuchung eine ausführliche Anamnese, bei der häufig bestehende Probleme und Ängste aufgrund individueller Krankengeschichten, persönlicher Begleitumstände oder familiärer Vorbelastungen besprochen werden würden. Dieser Gesprächsaufwand sei gerade in der Anfangszeit sehr hoch gewesen. An vielen Tagen habe die Gesprächsführung gefühlt 90 % des Tages ausgemacht, was zu Wartezeiten von häufig 2,5 bis 3 Stunden geführt habe. Ihres Erachtens sei es verwunderlich, dass nur ein Fachgruppendurchschnitt von 6,5 % für die Ziffer 35110 EBM festzustellen sei. In den letzten Quartalen habe sie auf 100 Fälle eine Quote von ca. 25 % erreicht.
Der häufige Ansatz der Ziffer 01850 EBM liege darin begründet, dass sie die ausführliche Aufklärung über mögliche Empfängnisverhütungsmaßnahmen nach 01822 sowie Alternativen nach 01850 sehr ernst nehme. Mit einem vollständigen Überblick über alle etwaigen Alternativen könnten ihre Patientinnen eine fundierte Entscheidung für ihre eigene Verhütungsmethode treffen.
Mit Bescheid vom 8. April 2015 korrigierte die Beklagte die Honorarabrechnungen der Klägerin für die Quartale IV/2010 bis III/2014 in einem Umfang von insgesamt 64.393,43 EUR. Die Klägerin habe die Ziffer 35110 EBM im Quartal II/2011 in insgesamt 1027 Fällen mit einer Ansatzhäufigkeit von 68,7 % zu 6,4 % der Fachgruppe abgerechnet. Die Ziffer 01850 EBM sei 257mal mit 17,2 % zu 1,6 % der Fachgruppe abgerechnet worden. In den übrigen Quartalen sei die Abrechnung vergleichbar auffällig. Bei der Prüfung der eingereichten Unterlagen sei festgestellt worden, dass bezüglich der Ziffer 35110 EBM die Dokumentationen immer das gleiche Grundgerüst aufweisen und die eingefügten Textbausteine sich ständig wiederholten. Die Ziffer 35110 EBM sei keine „Kennenlernziffer“. Der Vorstand halte die Abrechnung der Ziffer 35110 EBM im Umfang von 25 % für korrekt erbracht, so wie die Klägerin die Leistung zwischenzeitlich abrechne und nach eigenen Angaben auch in Zukunft abrechnen werde. Die Ziffer 01850 EBM sei unabhängig vom Alter der Patienten nahezu immer beim zweiten Arzt-Patienten-Kontakt angesetzt worden, wenn beim Erstkontakt die Ziffer 01822 EBM (Antikonzeptionsberatung) bereits abgerechnet worden sei. Da der Ansatz der Ziffer 01822 EBM nur einmal im Behandlungsfall möglich sei, werde beim Zweitkontakt automatisch auf die Ziffer 01850 ausgewichen. Die Beratungen nach der Ziffer 01850 EBM würden jedoch in der Regel nur auf Anfrage der Patienten erbracht, sodass es nicht glaubhaft erscheine, dass die Leistungen in dem Umfang tatsächlich erbracht worden seien. Der Vorstand halte hier eine Kürzung auf den Fachgruppendurchschnitt für angemessen. Für die weiteren Ausführungen wird auf den Bescheid verwiesen.
Dagegen legte die Klägerin am 4. Mai 2015 Widerspruch ein. Zur Begründung führte sie ergänzend aus, der Bescheid sei formell rechtswidrig, da die Begründungserfordernisse des § 35 Abs. 1 SGB X für Verwaltungsentscheidungen mit Ermessens- und Beurteilungsspielraum nicht beachtet worden seien. Die Beklagte habe bereits die falsche Verfahrensart gewählt und hätte eine Wirtschaftlichkeitsprüfung für die Ziffer 35110 EBM durchführen müssen.
Jedenfalls habe sie die Ziffer 35110 EBM regelungskonform abgerechnet. Die Diagnosen bzw. die Ursachen, die häufig Auslöser von psychischen Leiden und somatischen Überlagerungen gewesen seien, fänden sich in ihrer Dokumentation: Mammakarzinom in der Eigenanamnese, Mammakarzinom in der Familienanamnese, Mobbing, Karzinophobie sowie Rezidivangst, Angstgefühle, depressive Episoden und Stimmungsschwankungen. Bei der Leistungserbringung der Ziffer 35110 EBM sei es ihr nicht um das Kennenlernen der Patientinnen gegangen, sondern darum, körperliche Beschwerden gegebenenfalls einer psychischen Ursache zuordnen zu können und diesbezüglich im Rahmen von Gesprächen zu evaluieren und zu intervenieren. Es sei auch darauf hinzuweisen, dass die niedrigen Fallzahlen der Vergleichsgruppe auch auf den Umstand zurückführbar seien, dass viele Ärzte durchgeführte verbale Interventionen bei psychosomatischen Krankheitszuständen im Sinne der Ziffer 35110 EBM aus Unkenntnis über die Abrechnungsbestimmungen nicht abrechnen würden. Die Verwendung von Textbausteinen spreche nicht gegen die Korrektheit der Abrechnung sondern sei bei einer Praxis mit sehr vielen Patienten unabdingbar.
Auch die Ziffer 01850 EBM sei korrekt erbracht und abgerechnet worden. Viele ihrer Patientinnen, bei denen diese abgerechnet worden sei, seien bereits über 40 Jahre alt und mehrfach Gebärende mit abgeschlossener Familienplanung. Nur ein geringer Teil sei jung bzw. sehr jung. Selbstverständlich seien diese Patientinnen nicht primär über alternative Formen der Empfängnisverhütung beraten worden. Die Gespräche seien ergebnisoffen geführt worden und die Ziffer sei nicht erst abrechenbar, wenn tatsächlich eine Sterilisation stattgefunden habe. Ferner setze auch die Leistungsbeschreibung im EBM nicht voraus, dass die Initiative für ein Beratungsgespräch von der Patientin ausgehen müsse. Den Anstoß dazu könne der Arzt jederzeit geben.
Schließlich verstoße die Höhe des Rückforderungsbetrages gegen den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit, da er geeignet sei einen Vertragsarzt vor existenzielle Schwierigkeiten zu stellen.
Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 3. November 2015 zurück. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung sei die korrekte Verfahrensart, die Wirtschaftlichkeitsprüfung sei dieser gegenüber nachgeordnet. Es könne nicht automatisch von einer korrekten Abrechnung ausgegangen werden, wenn festgestellt werde, dass vordergründig die angegebenen Diagnosen die Abrechnung nachvollziehbar erscheinen lassen. Es dürfe nicht übersehen werden, dass auch aus völlig anderen Gründen von einer fehlerhaften Abrechnung ausgegangen werden könne, zum Beispiel hohe Tages- oder Quartalszeitprofile. Diese können belegen, dass die abgerechneten Leistungen trotz scheinbar korrekt angegebener Diagnosen nicht vollständig erbracht worden sein könnten. Zeitprofile seien grundsätzlich ein geeignetes Mittel, um eine fehlerhafte Abrechnung nachzuweisen. Dabei stelle die Plausibilitätsprüfung ein Verfahren dar, um aufgrund bestehender Anhaltspunkte und vergleichender Betrachtungen im Ergebnis die Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnungen aufzudecken. Die Klägerin habe die Quartalsarbeitszeiten regelmäßig überschritten. Zwar sei einzuräumen, dass diese Zeiten unter anderem auch auf die weit überdurchschnittliche Fallzahl im Vergleich zur Fachgruppe und den damit verbundenen Versichertenpauschalen zurückzuführen seien. Die weiterführende Prüfung habe jedoch in zumindest einzelnen Quartalen Auffälligkeiten in den Tageszeitprofilen gezeigt, die wiederum mit den statistischen Auffälligkeiten in der Abrechnungshäufigkeit der Ziffer 35110 EBM korrelierten. Diese setze eine Mindestdauer von 15 Minuten voraus. Auch unabhängig von den insgesamt erreichten Tageszeitprofilen sei es nicht realistisch, dass tatsächlich in so großem Umfang die Leistungen nach der Ziffer 35110 EBM abgerechnet worden seien. Bei 28 verbalen Interventionen bei psychosomatischen Krankheitszuständen entsprechend der Ziffer 35110 EBM pro Tag errechne sich aufgrund der erforderlichen Mindestdauer von 15 Minuten eine Mindestarbeitszeit von 7 Stunden. Aus den Patientendokumentationen ergebe sich sogar gelegentlich eine Gesprächsdauer von bis zu 22 Minuten. Darüber hinaus sei auch unrealistisch, dass in einer so großen Anzahl verbale Interventionen bei psychosomatischen Krankheitszuständen durchgeführt worden seien. Der Vergleich mit der Fachgruppe zeige, dass diese Leistung in der Regel fünf bis zu achtmal häufiger als durch die Vergleichsgruppe abgerechnet worden sei. Selbst wenn es zutreffen sollte, dass die Fachgruppe diese Leistung nur deshalb nicht so häufig abrechne, weil sie deren Abrechnungsmöglichkeit noch nicht erkannt habe, setze diese Leistungserbringung voraus, dass es tatsächlich so viele Patienten gebe, bei denen psychosomatische Krankheitszustände vorliegen, denen durch eine verbale Intervention zu begegnen wäre. Selbst wenn davon ausgegangen werden könne, dass eine Wechselbeziehung zwischen Körper und Verstand bestünde, können nicht aus jeder Sorge, Befürchtung oder Angst ein Krankheitszustand abgeleitet werden, der einer verbalen Intervention gemäß der Ziffer 35110 EBM bedürfe. Insofern mögen die Diagnosen wie zum Beispiel depressive Episode oder Rezidiv während depressiver Episoden die Abrechnung der Ziffer 35110 EBM formal rechtfertigen, jedoch erschienen die Diagnosen selbst in dem Umfang unrealistisch. Es sei davon auszugehen, dass normale Gespräche über Sorgen, Stimmungsschwankungen oder Fragen zu möglichen Karzinomrisiken unzutreffend als verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen mit der Ziffer 35110 EBM abgerechnet worden seien. Auch die Einlassung der Klägerin im Verwaltungsverfahren und der sukzessive Rückgang der abgerechneten Ziffern 35110 EBM spreche dafür, dass ein Missverständnis über die Abrechnungsvoraussetzungen vorgelegen habe. Sie - die Beklagte - kenne jedoch an, dass bei der Behandlung ein Augenmerk auf die psychosomatischen Zusammenhänge zu lenken und eine entsprechende Behandlung auch über die verbale Intervention nach Ziffer 35110 EBM abzurechnen sei. Insofern werde mit dem Korrekturbescheid auch ein deutlich höherer Anteil an Leistungserbringung anerkannt als er von der Vergleichsgruppe abgerechnet werde.
Auch die Abrechnung der Ziffer 01850 EBM sei aus den im Bescheid genannten Gründen auffällig gewesen. Die Beratung zur Empfängnisregelung und insbesondere die Beratung zur Sterilisation betreffe einen äußerst privaten Bereich der persönlichen Lebensführung und sei daher grundsätzlich nicht geeignet, auf Initiative des Arztes durchgeführt zu werden. Die Möglichkeit einer Schwangerschaft stelle keine Krankheit dar, zu deren Behandlung sich ein Vertragsarzt anbieten sollte oder könnte. Es sei damit ausschließlich Angelegenheit der Patientin, auf einen Arzt zuzugehen, wenn sie die Beratung zur Verhinderung einer Schwangerschaft mittels Sterilisation wünsche. Es sei nicht grundsätzlich Aufgabe des Arztes, auf die Patienten zuzugehen, um über die Methoden, Risiken und Folgen einer Sterilisation und über alternative Möglichkeiten der Empfängnisverhütung zu beraten. Auch die – im Widerspruchsbescheid namentlich genannten - Beispielfälle zeigten, dass die Ziffer 01850 EBM nicht nur großzügig, sondern tatsächlich fehlerhaft zur Abrechnung gebracht worden seien. Wegen der Endgültigkeit der Maßnahme einer Sterilisation widerspreche es auch der allgemeinen Lebenserfahrung, dass eine Frau wegen einer unsicheren Vergütungssituation gleich über eine Sterilisation nachdenke und eine entsprechende Beratung wünsche. Allein die Häufigkeit dieser abgerechneten Leistungen im Vergleich zur Fachgruppe lasse den Schluss zu, dass aufgrund der nur einmaligen Abrechnungsmöglichkeit der Ziffer 01822 die Ziffer 01850 für die gegebenenfalls beim Zweitkontakt erfolgte Beratungsleistung abgerechnet worden sei, obwohl es sich nicht um eine von der Patientin gewünschte Sterilisationsberatung gehandelt habe.
Dagegen richtet sich die am 3. Dezember 2015 eingegangene Klage. Zur Begründung wiederholt und vertieft die Klägerin ihr bisheriges Vorbringen. Insbesondere bei der Auslegung der Abrechnungsvoraussetzungen der Ziffer 01850 EBM sei die Rechtsprechung des BSG zu wortlautorientierten Auslegung zu beachten.
Die Klägerin beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 08. April 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03. November 2015 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte verweist auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid und führt ergänzend aus, dass aufgrund der Überschreitung der Quartalsarbeitszeiten eine weitergehende Plausibilitätsprüfung sachgerecht gewesen sei. Es sei weder glaubhaft noch realistisch, dass sich die Patienten im Zeitraum des Aufbaus ihrer Praxis, welcher mit der Behandlung vieler, für die Klägerin neuer Patientinnen verbunden sei, überwiegend in einem psychosomatisch gestörten Zustand befunden haben sollen, der einer Behandlung bedurft habe. Die ab dem dritten Quartal der Praxisübernahme und in den ersten Jahren extrem häufige Abrechnung der Ziffer 35110 EBM könne nur als Fehlverständnis der Leistungslegende interpretiert werden. Dadurch dass für die Abrechnung der Ziffer 35110 EBM ein deutlich höherer Anteil als von der Vergleichsgruppe abgerechnet, belassen worden sei, werde den von der Klägerin vorgebrachten Umständen hinreichend Rechnung getragen.
Auch wenn bei einigen Patientinnen eine Beratung zur Sterilisation nicht nur gewollt, sondern auch sinnvoll sein mag, sei es nicht realistisch, dass weit über dem Durchschnitt in der Vergleichsgruppe die Patientinnen der Klägerin bereit seien, sich über die Methoden und Risiken sowie die Folgen einer Sterilisation beraten zu lassen. Aus den von der Klägerin vorgelegten Dokumentationen könne ein umfassender Beleg der Inhalte der Aufklärungsgespräche nicht entnommen werden, der schon allein aus haftungsrechtlichen Gründen erforderlich sei.
Für die weiteren Einzelheiten wird auf die aktenkundigen Unterlagen und die Schriftsätze der Beteiligten verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist zulässig, jedoch unbegründet. Der streitige Bescheid ist rechtmäßig.
Nach § 75 Abs. 1 SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die vertragsärztliche Versorgung sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Nach § 75 Abs. 2 Satz 2 1. Halbsatz SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen. Zu den Pflichten der Vertragsärzte gehört u. a. auch eine ordnungsgemäße Abrechnung der von ihnen erbrachten Leistungen. Es obliegt deshalb nach § 45 des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 34 des Ersatzkassenvertrages-Ärzte (EKV-Ä) der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung, die vom Vertragsarzt eingereichten Honoraranforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf. zu berichtigen. Die Berechtigung und Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigung zur sachlich-rechnerischen Berichtigung der Abrechnung der Vertragsärzte beruht ferner auf § 106a SGB V (a. F. bis 31. Dezember 2016). Näheres ist in den nach § 106 Abs. 6 S. 1 SGB V a. F. von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit Wirkung ab 1. Januar 2005 (geändert ab 1. Januar 2008) vereinbarten Richtlinie (AbrechnPr-RL) geregelt. Während die Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 106 SGB V) bei der Menge der erbrachten Leistungen ansetzt, zielt die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung auf die Feststellung, ob die abgerechneten Leistungen rechtlich ordnungsgemäß, also ohne Verstoß gegen gesetzliche, vertragliche oder satzungsrechtliche Bestimmungen erbracht worden sind, § 4 Abs. 1 und 2 AbrechnPr-RL.
Die Befugnis zu Richtigstellungen besteht auch für bereits erlassene Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung). Sie bedeutet dann im Umfang der vorgenommenen Korrekturen eine teilweise Rücknahme des Honorarbescheids. Die genannten, auf § 82 Abs. 1 SGB V beruhenden bundesmantelvertraglichen Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) verdrängen. Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Aufhebung des Honorarbescheids mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X, der Grundnorm des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs für den gesamten Bereich des Sozialrechts, eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (vgl. BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005 - B 6 KA 17/05 R. Rn 11 bei juris m.w.N.; Urteil vom 28. August 2013, Az B 6 KA 43/12 R).
Die Prüfung der Abrechnungen für die Quartale IV/2010 bis III/2014 durch die Beklagte ist nicht zu beanstanden. Die Einleitung der Plausibilitätsprüfung über die Auswertung der Zeitprofile ist rechtmäßig. Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Vertragsarztes (§ 106a Abs. 2 S. 2 SGB V a. F.). Bei dieser Prüfung ist ein Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zu Grunde zu legen; zusätzlich können Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens abrechenbaren Leistungsvolumina zu Grunde gelegt werden (Satz 3). Soweit nach § 87 Abs. 2 S. 1 SGB V im Einheitlichen Bewertungsmaßstab Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes bestimmt sind, sind diese Zeiten bei diesen Prüfungen zu Grunde zu legen (Satz 4). Anhaltspunkte für die Vermutung einer fehlerhaften Abrechnung sind Abrechnungsauffälligkeiten. Solche sind durch die Anwendung der Aufgreifkriterien mit sonstigen Erkenntnissen aus Art und Menge der abgerechneten ärztlichen Leistungen zu gewinnende Indizien, welche es wahrscheinlich machen, dass eine fehlerhafte Leistungserbringung im Sinne des § 6 zu Grunde liegt (§ 5 Abs. 1 S. 3 AbrechnPr-RL). Die regelhafte Plausibilitätsprüfung erstreckt sich auf die Feststellung von Abrechnungsauffälligkeiten durch die Überprüfung des Umfangs der abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand – Prüfung nach Zeitprofilen -, § 7 Abs. 2 AbrechnPr-RL. Rechtlich nicht ordnungsgemäß ist unter anderem insbesondere die Abrechnung von Leistungen, die nicht oder nicht vollständig erbracht wurden, § 6 Abs. 2 Spiegelstrich 2 AbrechnPr-RL. Im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) genannte Leistungen bzw. Leistungskomplexe dürfen nur dann abgerechnet werden, wenn der Leistungsinhalt vollständig erbracht worden ist (Ziffer 2.1 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM). Die Eignung von Tagesprofilen als Indizienbeweis für eine nicht ordnungsgemäße Abrechnung hat das BSG bereits bejaht (Urteil vom 11. März 2009, B 6 KA 62/07 R). Für Quartalsprofile, die Behandlungszeiten für Leistungen dokumentieren, die der Arzt in einem Quartal und damit in einem deutlich längeren Zeitraum abgerechnet hat, gilt nichts anderes (BSG, Beschluss vom 17. August 2011, B 6 KA 27/11 B). Wird einer der in § 8 Abs. 3 der AbrechnPr-RL genannten Werte überschritten, liegen Abrechnungsauffälligkeiten vor und die Kassenärztliche Vereinigung führt eine Prüfung nach § 12 AbrechnPr-RL durch. Diese Prüfung dient nicht mehr der Ermittlung von Auffälligkeiten, sondern der Feststellung, ob die anhand der Zeitprofile zu Tage getretenen Abrechnungsauffälligkeiten auf einer nicht ordnungsgemäßen Abrechnung beruhen oder nicht. Geprüft wird, wie § 12 Abs. 3 Satz 1 AbrechnPr-RL ausdrücklich feststellt, ob sich die Auffälligkeiten zugunsten des Arztes erklären lassen.
Die Beklagte hat die Abrechnung der Quartale IV/2010 bis III/2014 nach Zeitprofilen überprüft. Es ist nicht zu beanstanden, dass sie für die Prüfung der Zeitprofile der Klägerin sowohl eine Prüfung der Quartalsarbeitszeit als auch der Tagesarbeitszeit durchgeführt hat. Nach § 8 Abs. 2 AbrechnPr-RL werden für jeden Tag der ärztlichen Tätigkeit im Hinblick auf die angeforderten Leistungen bei Vertragsärzten ein Tageszeitprofil und ein Quartalszeitprofil ermittelt. Abrechnungsauffälligkeiten im Sinne von § 7 Abs. 2 AbrechnPr-RL nach § 5 Abs. 1 S. 3 sind solche, die sich durch die Anwendung der Aufgreifkriterien mit sonstigen Erkenntnissen aus Art und Menge der abgerechneten ärztlichen Leistungen zu gewinnende Indizien sind, welche es wahrscheinlich machen, dass eine fehlerhafte Leistungserbringung im Sinne des § 6 zugrunde liegt.
Die Ziffer 35110 EBM ist nur abrechenbar, wenn das Interventionsgespräch mindestens 15 Minuten dauert. Die Kammer ist nach der Auswertung der aktenkundigen Unterlagen nicht davon überzeugt, dass die Klägerin in den streitigen Quartalen in jedem Fall der zur Abrechnung angesetzten Ziffern die erforderliche Leistungszeit von 15 Minuten eingehalten hat. Sie teilt die Einschätzung der Beklagten dass die auffälligen Tageszeitprofile zusammen mit der unzureichenden Dokumentation über den Anlass und den Verlauf eines Interventionsgesprächs es nicht plausibel erscheinen lassen, dass die Klägerin in jedem Fall die Leistungserbringungszeit von wenigstens 15 Minuten Gesprächsdauer eingehalten hat und ein Interventionsgespräch geführt wurde. Sie nimmt nach § 136 Abs. 3 SGG Bezug auf die diesbezüglichen Ausführungen der Beklagten im Widerspruchsbescheid und macht sich diese zu eigen. Ergänzend geht die Kammer davon aus, dass die erste Einlassung der Klägerin vom 10. September 2014 durchaus zu entnehmen ist, dass die Klägerin die Ziffer 35110 EBM auch aus einem Missverständnis heraus für ein ausführliches Gespräch zum „Kennenlernen“ angesetzt hat. Die Anamneseerhebung und auch die Abklärung des Vorliegens eines psychosomatischen Krankheitszustandes, der ggfs. anschließend einer Intervention im Sinne von 35110 EBM bedarf, wird jedoch mit der Versichertenpauschale abgegolten. Auffällig ist auch, dass die Klägerin, die bereits auf Patientendokumentationen ihrer Praxisvorgängerin zurückgreifen konnte, nunmehr erstmals auffällig oft Interventionsgespräche geführt haben sollte.
Auch die auffällig häufige Abrechnung der Ziffer 01850 erscheint der Kammer aus den von der Beklagten genannten Gründen nicht plausibel. Auch diesbezüglich verweist die Kammer nach § 136 Abs. 3 SGG auf die Ausführungen der Beklagten zu den Abrechnungsauffälligkeiten, den Dokumentationsdefiziten und der Implausibilität einer deutlich gehäuften Sterilisationsbereitschaft der gesetzlich krankenversicherten Patienten der Klägerin im Widerspruchsbescheid und macht sich diese zu eigen. Ergänzend ist anzumerken, dass die Abrechnung der Ziffer 01850 voraussetzt, dass Leistungen gemäß der Richtlinien zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch des Gemeinsamen Bundesausschusses erbracht werden. Kapitel C 1. und 2. regeln den Anspruch der gesetzlich krankenversicherten Frauen auf die Übernahme der Kosten für eine Sterilisation zu Lasten ihrer Krankenkasse. Ein solcher besteht, wenn die Sterilisation durch Krankheit erforderlich ist. Ein solcher Fall ist unter anderem denkbar, wenn eine Schwangerschaft für eine Frau eine Gefahr für deren Gesundheit darstellen würde, beispielsweise bei einer Herzinsuffizienz. Eine Schwangerschaft an sich stellt jedoch keine Krankheit dar, die durch eine Sterilisation zu verhindern ist. Es ist daher sehr fraglich, dass gesetzlich krankenversicherte Frauen einen Anspruch darauf haben, allein aus Gründen der Verhinderung einer Schwangerschaft sterilisiert zu werden. Jedenfalls ist daher eine mehr oder minder regelhafte Beratung über eine Sterilisation nach Ziffer 01850 implausibel und nicht abrechnungskonform.
Die Klägerin hat wenigstens grob fahrlässig in ihrer Abrechnungs-Sammelerklärung fehlerhafte Angaben insoweit gemacht, als sie mit ihrer Unterschrift bestätigt hat, jeweils alle Voraussetzungen für die Abrechnung der jeweiligen Leistungen – auch die zeitlichen Vorgaben – eingehalten zu haben. Rechtsfolge einer Abrechnungsauffälligkeit ist, dass die Beklagte im Fall einer grob fahrlässig falschen Abrechnungs-Sammelerklärung ein weites Schätzungsermessen für die Berichtigung der Honorarabrechnungen hat (siehe nur BSG, Urteil vom 17. September 1997, Az. 6 RKa 86/95, Rn 23 bei juris). Diese Rechtsprechung des BSG, die noch zur sachlich-rechnerischen Berichtigung auf der – alleinigen - Grundlage des BMV-Ä – und damit zur Rechtslage vor dem 1. Januar 2004 bzw. 2005 – ergangen ist, kann auf die nunmehr in § 106a SGB V geregelte Befugnis der Kassenärztlichen Vereinigung zur sachlich-rechnerischen Berichtigung übertragen werden (Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urteil vom 13. Juni 2017, Az. L 4 KA 16/14 mit Verweis auf Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 26. November 2014, L 4 KA 2/11, Rn 56 bei juris; Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 11. März 2015, L 12 KA 25/13, Rn 17ff bei juris; Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 8. Juni 2016, L 3 KA 28/13, Rn 49 bei juris; Clemens in Hauck/Noftz, SGB V, § 106a Rn 236), da § 106a SGB V die vormals nur untergesetzlich geregelte sachlich-rechnerische Berichtigung nunmehr auch im SGB V verankert und speziell den Unterfall der Plausibilitätsprüfung in § 106a Abs. 2 SGB V näher kodifiziert hat.
Diese Schätzung des neu festzusetzenden Honorars eröffnet der KV jedoch keinen der Gerichtskontrolle entzogenen Beurteilungsspielraum. Vielmehr hat das Gericht die Schätzung selbst vorzunehmen bzw. jedenfalls selbst nachzuvollziehen. Die Verpflichtung zur eigenen Schätzung bedeutet allerdings nicht, dass das Gericht nunmehr erneut alle Schätzungsgrundlagen erhebt und eine völlig eigene Schätzung vornimmt. Sofern der Verwaltungsakt überzeugende Ausführungen zur Schätzung enthält, reicht es aus, wenn das Gericht sich diese Ausführungen zu Eigen macht und sie in seinen Entscheidungsgründen nachvollzieht (vgl. BSG, Urteil vom 17. September 1997 – 6RKa 86/95, Rn 28 bei juris). Die Kammer macht sich die zutreffenden Ausführungen in den Bescheiden der Beklagten zu Eigen und nimmt für die Begründung nach § 136 SGG Bezug auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid. Die Kammer sieht es im Wege der Schätzung als gerechtfertigt an, dass die Ziffer 35110 EBM als von der Klägerin im von der Beklagten angenommenen Umfang als nicht abrechnungskonform angesehen wird. Das ist gerechtfertigt, da naturgemäß im Rahmen der Plausibilitätsprüfung nicht eindeutig feststellbar ist, welche der abgerechneten Leistungen mängelbehaftet sind, während gleichzeitig feststeht, dass die Gesamtheit der abgerechneten Leistungen so nicht erbracht worden sein kann (so auch in einer vergleichbaren Konstellation der Abrechnung von Ordinationskomplexen neben der Gesprächsleistung Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, 25. März 2015, L 7 KA 19/12; Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urteil vom 13. Juni 2017, Az L 4 KA 16/14). Da nach der Analyse der Tagesprofile zunächst an einer ordnungsgemäßen Erbringung der Interventionsleistungen zu zweifeln ist, geht auch die Kammer im Wege der Schätzung davon aus, dass das Abrechnungsverhalten der Klägerin im von der Beklagten angenommenen Umfang das regelungskonforme Leistungsgeschehen in der Praxis der Klägerin wiederspiegelt.
Die Kürzung der Ziffer 01850 EBM auf den Fachgruppendurchschnitt hält die Kammer ebenfalls für angemessen. Mögliche Folge einer festgestellten fehlerhaften Abrechnung kann auch die Kürzung der Vergütung für Leistungen auf den Fachgruppendurchschnitt sein (BSG, Urteil vom 17. September 1997, 6 RKa 86/95, Rn 23 bei juris). Eine Kürzung auf den Fachgruppendurchschnitt ist sowohl möglich in dem Fall, dass das gesamte durchschnittliche Abrechnungsverhalten einer Fachgruppe als Maßstab herangezogen wird als auch für die Abrechnung einzelner GOP des EBM, hier der Ziffer 01850.
Die Klägerin kann sich auch nicht auf eine Verwirkung der Korrekturmöglichkeit bzw. einen Vertrauensschutz berufen, da keine der nachfolgend genannten Fallgruppen einschlägig ist. Das Bundessozialgericht hat die Berufung auf Verwirkung bisher in fünf Konstellationen anerkannt (Auflistung zitiert aus dem Urteil vom 08.02.2006, Az. B 6 12/05 R): „Das ist zunächst der Fall, wenn die besonderen bundesmantelvertraglichen Richtigstellungsvorschriften nicht mehr anwendbar sind, weil (1) die Frist von vier Jahren seit Erlass des betroffenen Honorarbescheids bereits abgelaufen ist, oder soweit (2) die K(Z)ÄV ihre Befugnis zu sachlich-rechnerischer Richtigstellung nach den Bundesmantelverträgen bereits "verbraucht" hat, indem sie die Honoraranforderung des Vertrags(zahn)arztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüfte und vorbehaltlos bestätigte. Darüber hinaus ist auch bei Anwendbarkeit der bundesmantelvertraglichen Berichtigungsvorschriften nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertrags(zahn)ärzte zu beachten, wenn (3) die K(Z)ÄV es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheids auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung hinzuweisen und dadurch schützenswertes Vertrauen bei den Vertrags(zahn)ärzten hervorgerufen wurde, oder wenn sie (4) die Erbringung bestimmter Leistungen in Kenntnis aller Umstände längere Zeit geduldet hatte, diese später jedoch für den betroffenen Vertrags(zahn)arzt als fachfremd beurteilt und deshalb insgesamt von einer Vergütung ausschließt. Außerdem ist eine nachträgliche Korrektur von Honorarbescheiden mit Wirkung ex tunc aus Gründen des Vertrauensschutzes auch eingeschränkt, wenn (5) die Fehlerhaftigkeit des Bescheides aus Umständen herrührt, die außerhalb des eigentlichen Bereichs einer sachlich und rechnerisch korrekten Honorarabrechnung und -verteilung liegen und deshalb die besonderen Funktionsbedingungen des Systems vertrags(zahn)ärztlicher Honorierung nicht konkret tangiert sind (zB im Bereich des Vollzugs der Vorschriften zum degressiven Punktwert in der vertragszahnärztlichen Versorgung).“ Insbesondere hat die Beklagte ihre Befugnis zur Korrektur noch nicht verbraucht und es sind noch nicht vier Jahre seit Erlass der Honorarbescheide ergangen. Die Voraussetzungen der Fallgruppen 3 bis 5 liegen evident nicht vor.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG und orientiert sich am Ausgang des Verfahrens.