(27.3.2018) Ein Pathologe muss bei der Untersuchung von Präparaten (Nrn. 19310 und 19312 EBM-Ä) die Beurteilung des Präparates und die ärztliche Befundung selbst vornehmen. Es reicht für die erforderliche persönliche Leistungserbringung nicht aus, dass der Pathologe die von anderen, nachgeordneten Ärzten durchgeführten Befundungen kontrolliert und gegebenenfalls korrigiert. Ein Regress in Höhe von fast 500.000 EUR scheiterte hier aber aus anderen, für den Arzt glücklichen Gründen (Bundessozialgericht, Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R).
Der Fall:
Im Streit steht ein Regress über rund 500.000 Euro gegen einen leitenden Pathologen einer Klinik - quasi deren Chefarzt - , der zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt war.
Die Kassenärztliche Vereinigung warf dem Arzt vor, Leistungen abgerechnet zu haben (Nrn. 19310 und 19312 EBM-Ä, pathologische Untersuchung von Befunden), die er gar nicht selbst erbracht habe - vielmehr hätten andere, nachgeordnete Ärzte der Klinik diese erbracht und der Pathologe habe diese allenfalls nur noch kontrolliert und abgezeichnet. Seine sich aus den Tagesprofilen ergebenden Zeiten für die Untersuchungen der Befunde seien auch höchst implausibel. Neben seinen vielen anderen dienstlichen Verpflichtungen z.B. in der Lehre hätte er solche hohe Stundenzahlen auch nicht erbringen können.
Ein Strafverfahren gegen den Arzt wegen Abrechnungsbetrug endete mit einer Einstellung des Verfahrens gegen Zahlung des Arztes über 135.000 EUR.
Gestützt auch auf die Feststellungen und Ermittlungsergebnisse der Staatsanwaltschaft setzte die KV 2/2012 einen Regress fest in Höhe von rund 500.000 EUR wegen Verletzung des Grundsatzes der persönlichen Leistungserbringung (§ 45 Abs. 1 und 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) und § 34 Abs. 4 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä)).
Der Arzt legte Widerspruch und dann Klage ein.
Sozialgericht und Landessozialgericht gaben dem Arzt Recht - er müsse diese Leistungen nicht selbst erbringen, um diese abrechnen zu können. Habe ein Pathologe die von Oberärzten vorbereitenden Befunde geprüft bzw. zu eigen gemacht und dabei sichergestellt, dass ihm im letzten Arbeitsschritt die Präparate zur eigenen Befundung vorgelegt wurden, habe er die Leistung im erforderlichen Sinne "persönlich" erbracht (Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 03. März 2016 – L 5 KA 23/15).
Die KV legte Berufung ein.
Die Entscheidung:
Das Bundessozialgericht sah hier keine höchstpersönliche Leistungserbringung. Der Arzt habe die Leistung nicht persönlich erbracht. Gleichwohl wies das BSG die Revision aber ab und bestätigte die Aufhebung des Regress-Bescheides. Im Ergebnis muss der Arzt nicht zahlen.
Nach Auffassung des BSG erweist sich das Berufungsurteil im Ergebnis als richtig. Zwar lägen die Voraussetzungen für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der Abrechnung des Klägers in den zehn streitbefangenen Quartalen vor, weil er gegen das auch für ermächtigte Ärzte geltende Gebot der persönlichen Leistungserbringung verstoßen habe. Denn entgegen der Auffassung des Sozialgerichts und des Landessozialgerichts reiche für die persönliche Leistungserbringung nicht aus, dass der Pathologe die von anderen Ärzten durchgeführten Befundungen kontrolliert und gegebenenfalls korrigiert. Er müsse vielmehr die Beurteilung des Präparates und die ärztliche Befundung selbst vornehmen.
Der Arzt hatte allerdings Glück: Denn bei Erlass des Berichtigungsbescheides sei die Ausschlussfrist von vier Jahren ab dem Zugang des Honorarbescheides bereits abgelaufen. Daher scheide ein Regress aus.
Der Ablauf der Frist sei auch nicht gehemmt worden durch die laufenden Gerichtsverfahren. Eine entsprechende Anwendung von § 203 BGB komme im Rahmen von Honorarberichtigungen nicht in Betracht. Auch eine Korrektur nach § 45 SGB X scheide aus. Zum einen sei auch die Jahresfrist nach § 45 Abs. 4 Satz 2 SGB X nicht beachtet worden, zum anderen sei angesichts der Billigung der Vorgehensweise des Klägers durch das Sozialgericht und das Landessozialgericht eine grobe Fahrlässigkeit des Klägers nach nach § 45 Abs. 2 Nr. 3 SGB X bei der Erstellung der Abrechnungen zu verneinen.
Anmerkung:
Für die sachlich-rechnerischen Richtigstellungen gilt - ebenso wie für den Erlass von Prüfbescheiden in Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren - eine vierjährige Ausschlussfrist, innerhalb derer der Richtigstellungsbescheid der K(Z)ÄV dem Betroffenen bekannt gegeben werden muss (grundlegend für die Wirtschaftlichkeitsprüfung BSGE 72, 271, 277 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19 S 111 f; zuletzt BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, jeweils RdNr 62; für Richtigstellungen im vertragsärztlichen Bereich BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 16; für Richtigstellungen im vertragszahnärztlichen Bereich BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 22 RdNr 14 ). Nach Ablauf dieser Frist ist eine Richtigstellung auf der Rechtsgrundlage der bundesmantelvertraglichen Richtigstellungsvorschriften ausgeschlossen. Sie ist dann nur noch nach Maßgabe der Vertrauensausschlusstatbestände des § 45 (Abs 2 iVm Abs 4 Satz 1) SGB X möglich. Für den Fall gerichtlicher Aufhebung des Prüf- bzw Richtigstellungsbescheides und der Verpflichtung zur Neubescheidung wirkt die Fristwahrung im bisherigen Verfahren für das neue Verfahren weiter (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, jeweils RdNr 62, mwN).
Praxisanmerkung:
Die Delegation ärztlicher Leistungen auf andere Ärzte oder auf nichtärztliches Personal führt häufig zu rechtlichen Schwierigkeiten, sowohl hinsichtlich der Abrechnung (privatärztliche Leistungen: vgl. etwa OLG Hamm, Urteil vom 15. Dezember 2017 – I-26 U 74/17 –, juris - EBM-Leistungen: vgl. etwa Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 08. Juni 2016 – L 3 KA 28/13 –, juris) als auch in Bezug auf Haftungsfragen (vgl. etwa LG Göttingen, Urteil vom 13. Juni 2017 – 12 O 16/14 –, juris). Das BSG stellt hier klar, dass der abrechnende Arzt Präparate selbst untersuchen muss und es ihm nicht gestattet ist, dies zu delegieren und dann sich darauf zu beschränken, lediglich das Ergebnis, sprich die Meinung des anderen Arztes, zu kontrollieren.
Interessant ist auch folgender Punkt: Nachdem das Landessozialgericht hier noch im Berufungsverfahren bezweifelte, ob eine Kassenärztliche Vereinigung berechtigt ist, sich bei ihren Bescheiden allein auf die Ermittlungen der Staatsanwaltschaft zu stützen, wenn ein Zivilgericht das Strafverfahren gemäß § 153a Strafprozessordnung einstellte, hat das BSG anscheinend keine Schwierigkeiten gehabt, diese Ermittlungsergebnisse zur Grundlage dieser Entscheidung zu machen. Es ist ein ständiger Streitpunkt, welche fremden Ermittlungsergebnisse die KVen verwenden und ihren Bescheiden zu Grunde legen dürfen. Zuletzt hatte die Rechtsprechung den KVen hier die Verwertung der fremden Tatsachenermittlungen erlaubt (SG München, Beschluss vom 15. September 2017 – S 38 KA 1276/15 –, Rz. 32 juris). Insofern bleibt abzuwarten, ob das BSG in seiner Entscheidung zu dieser Frage Stellung genommen hat. Bisher liegt aber nur der Terminsbericht der Entscheidung des BSG vor.