(11.7.2017) Vertritt ein Arzt einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) einen anderen Arzt, so sind die ärztlichen Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur dann anrechenbar, wenn der vertretende Arzt für diese Leistungen ebenso zugelassen ist wie der abwesende Arzt. Die in einer BAG tätigen Ärzte sind also an die für den abwesenden Arzt geltenden Fachgebietsbegrenzungen und Qualifikationsanforderungen gebunden (Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 5. April 2017 – L 12 KA 34/15).
Der Fall:
Die Klägerin (A) ist eine fachübergreifende Gemeinschaftspraxis (ein Facharzt für Orthopädie (B), der als Orthopäde zugelassen ist; ein Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin und Orthopädie (R), der nur als Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin zugelassen ist) in A-Stadt. Der Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin (R) erbrachte in Vertretung von Arzt B Leistungen der diagnostischen Radiologie (GOP 34221, 34233, 34234, 34232 etc.).
Die KV verlangte die für diese Leistungen bezahlten Entgelte im Wege der sachlich-rechnerischen Berichtigung zurück, weil R die Fachgebietsgrenzen mißachtet habe, die auch in Vertretungsfällen in einer BAG Geltung hätten. Dagegen klagte die Gemeinschaftspraxis A.
Die Entscheidung:
Das LSG gab der KV Recht. Dabei bezieht es sich auf eine Entscheidung des BSG (Urteil vom 14.12.2011, B 6 KA 31/10 R), in dem es um die Differenzierung zwischen dem hausärztlichen und dem fachärztlichen Versorgungsbereich in einer fachübergreifenden BAG ging und in der das BSG einem Internisten ohne Facharztbezeichnung untersagte, einen internistischen Gastroenterologen zu vertreten. Das LSG ist der Ansicht, dass diese Rechtsprechung auch auf die Einhaltung der Fachgebietsgrenzen übertragbar sei, da nur so der Facharztstandard und die Erfordernisse der Bedarfsplanung garantiert werden könnten.
Praxisanmerkung:
Die Entscheidung ist gut vertretbar, insbesondere da auch das BSG in der vorgenannten Entscheidung die Beachtung der Fachgebietsgrenzen angemahnt hatte. Ärztliche Leistungen, die einem fachärztlichen Versorgungsbereich zugeordnet sind, sollten also auch nur von einem Arzt dieses Fachbereiches erbracht werden. Denn nur dieser Arzt besitzt auch die notwendige Qualifikation (Facharztstandard).