Für ein MRT des Herzens mit Kontrastmitteln ist eine stationäre Aufnahme von einem Tag ausreichend. Soweit organisatorisch zwei Tage erforderlich sein sollten, weil kurzfristig ein solches MRT nicht gemacht werden konnte, hätte die Versicherte entlassen werden müssen bzw. hätte nicht aufgenommen werden dürfen. Es ist nicht erforderlich, dass die Versicherte während ihrer Bedenkzeit stationär aufgenommen ist (LSG Sachsen-Anhalt, Urteil v. 03.09.2015 - L 6 KR 69/12).
Der Fall:
Zwischen den Beteiligten ist umstritten, ob die Beklagte die gesamte Dauer der stationären Behandlung (20. Februar 2007 bis 23. Februar 2007) einer bei der Beklagten krankenversicherten Patientin (Versicherte) zu vergüten hat. Die Versicherte wurde am 20.2.2007 mit der Diagnose einer Arteriosklerose der Extremitätenarterien in das Krankenhaus der Klägerin stationär aufgenommen zur elektiven Diagnostik einer symptomatischen pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit). Sie wurde mittels Angiografie untersucht, die eine pAVK bestätigte. Dann wurde die Möglichkeit einer Bypassoperation erörtert; die Versicherte erbat sich Bedenkzeit. Am 23.2.2007 lehnte sie die Bypassoperation ab und wurde noch am selben Tage entlassen.
Die beklagte Krankenversicherung verweigerte die Bezahlung von zweien der Aufenthaltstage. Als durchgeführte Prozeduren war der Abrechnung lediglich eine Angiografie des Herzens mit Kontrastmittel zu entnehmen. Dazu hätte ein einziger Aufenthaltstag ausgereicht.
Das Sozialgericht wies die Zahlungsklage des Krankenhauses ab.
Die Entscheidung:
Das LSG bestätigte die Klageabweisung. Der Vergütungsanspruch erfordert eine notwendige stationäre Behandlung. Der Aufenthalt für ganze drei Tage war nicht erforderlich iSd § 39 I SGB V. Erforderlichkeit ist gegeben, wenn die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden kann und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. In der Zeit vom 20. – 23.2. ist nur eine einzige Prozedur durchgeführt worden: ein MRT des Herzens mit Kontrastmitteln. Sofern dies überhaupt eine stationäre Aufnahme erfordern würde, so genügt hierfür ein Tag.
Anhaltspunkte für eine andere Sachlage enthält der Vortrag der Klägerin nicht. Wenn hierfür organisatorisch zwei Tage erforderlich sein sollten, weil kurzfristig ein solches MRT nicht gemacht werden konnte, hätte die Versicherte entlassen werden müssen bzw. hätte nicht aufgenommen werden dürfen. Angesichts der hohen laufenden Kosten ist auch nicht verständlich, warum der Befund der Angiographie erst am Folgetag eingegangen ist, zumal keine Maßnahmen mehr anstanden, für die eine stationäre Behandlung notwendig gewesen wäre. Die theoretische Möglichkeit einer stationären Behandlung genügt nicht, da keine Gesundheitsgefahren mit der Entlassung der Versicherten zu diesem Zeitpunkt verbunden waren. Mit dieser Untersuchung war die Diagnostik abgeschlossen. Weitere Untersuchungen konnten ambulant durchgeführt werden.
Das LSG sah im übrigen die Verwertung der Behandlungsunterlagen als gegeben an, obgleich die Versicherte die Ärzte nicht gegenüber der Krankenversicherung von der Schweigepflicht entbunden hatte. Denn die Versicherung hatte die Unterlagen legal erlangt, so dass diese nach § 69 Abs. 1 Nr. 2 SGB X verwertbar sind. Auch die MDK-Berichte etc. sind verwertbar, weil diese Offenbarung im Falle einer - wie hier - unvermeidbaren gerichtlichen Geltendmachung der Behandlungskosten nach zivilrechtlichen Grundsätzen unstrittig als letztes Mittel erlaubt ist. Für das sozialrechtliche Verfahren kann nichts anderes gelten.
Zum Thema:
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