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(18.9.2020) Die Kosten für den Einsatz eines Femtosekundenlasers bei einer operativen Behandlung des Grauen Stars nach Ziffer 5855 analog GOÄ sind nicht von der privaten Krankenversicherung des Patienten zu zahlen. Denn die Laserbehandlung ist keine selbständige ärztliche Leistung (Oberlandesgericht Düsseldorf, Urteil vom 28. August 2020 – 4 U 162/18). 

Augenoperation wegen grauem StarDer Fall:

Der damals 70jährige Kläger litt unter einem visusrelevanten Katarakt, einer Presbyopie sowie ferner einem Astigmatismus von -0,5 Dioptrien rechts und -1,5 Dioptrien links. Der Kläger ist bei der beklagten privaten Krankenversicherung versichert. 

Mitte 2016 unterzog sich der Kläger in einer augenchirurgischen Praxis einer sogenannten Katarakt-Operation unter Einsatz eines Femtosekundenlasers. Je Auge wurde zwecks Kompensation der physiologischen Alterssichtigkeit eine Multifokallinse eingesetzt. Zugleich wurden transverse Inzisionen - sogenannte T-Cuts - platziert.

Die Ärzte berechneten dem Kläger für die durchgeführten Operationen EUR 8.226,46 (GOÄ-Ziffer analog 5855 GOÄ).

Die beklagte Versicherung zahlte darauf lediglich EUR 2.825,73 für die Ziffern 1375 GOÄ. Denn der Einsatz des Femtosekundenlasers sei nicht medizinisch notwendig gewesen. Es habe keine medizinische Indikation zur Durchführung einer femtosekundenlasergesteuerten Katarakt-Operation bestanden; Schnittführung und Linsenentnahme hätten ohne weiteres konventionell durchgeführt werden können. Von wenigen Ausnahmen abgesehen entstünde durch die Lasermethode kein gesundheitlicher Zusatznutzen für den Patienten. Gleiches gelte dann selbstverständliche auch für die in diesem Zusammenhang liquidierten Material-, Sach- und Lizenzkosten. Der Beklagte hat die Auffassung vertreten, der Einsatz des Femtosekundenlasers sei von der Gebühr über die operative Hauptleistung - Nr. 1375 GOÄ- erfasst und abgegolten und nicht als selbständige Leistung im Sinne von § 4 Abs. 2 S. 1 GOÄ analog Nr. 5855 GOÄ gesondert abrechenbar.

Der Patient klagte auf Zahlung des Restbetrages. 

Das Landgericht Wuppertal entschied, dass die Versicherung dem Kläger noch EUR 5.385,30 nebst Zinsen zu zahlen habe. 

Dagegen ging die Versicherung in Berufung.

Die Entscheidung:

Das OLG aber sprach dem Kläger nur EUR 1.183,02 nebst Zinsen zu und wies seine Klage im Übrigen als unbegründet ab.

Grundlage dieses Urteils war ein medizinisches Fachgutachten.

Auf Grundlage dieses Gutachtens kam das OLG zu dem Schluß, dass die Kosten für den Einsatz eines Femtosekundenlasers bei Grauem Star nach GOÄ analog 5855 nicht erstattungsfähig sind, weil der Lasereinsatz keine selbständioge ärztliche Leistung darstelle. 

Denn die Schaffung eines Zugangs zum Inneren des Auges (hier: mittels Laserschnitt) sei ein methodisch notwendiger Schritt zur Operation des Grauen Stars (nach Ziffer 1375 GOÄ). Der Laserschnitt sei damit nur eine besondere Ausführungsart der Katarakt-OP im Sinne des § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ, die auch ohne Laser vorgenommen werden könne. 

Die bloße Optimierung einer bereits im Gebührenverzeichnis aufgenommenen Zielleistung (GOÄ 1375) sei nicht geeignet, eine selbständige Leistung zu begründen. Dass der Lasereinsatz für den Patienten Vorteile biete (Vermeidung von Vernichtung von Endothelzellen im Auge, Verringerung der Komplikationsrate, genauere Durchführung) ändere daran nichts. 

Der Lasereinsatz diene also nur der Optimierung der Zielleistung GOÄ 1375 und sei damit nicht analog 5855 GOÄ abrechenbar. 

Auch bestehe für den Lasereinsatz keine eigene medizinische Indikation. Denn allein die Vorzüge der Laserbehandlung gegenüber dem herkömmlichen Schnitt rechtfertigten die Operation mittels Laser nicht. 

Praxisanmerkung:

Das rechtskräftige Urteil des OLG Düsseldorf ist wie immer eine nach Anhörung eines Gutachters ergangene Einzelfallentscheidung. Wer eine Laserbehandlung am Auge plant oder bereits erhalten hat, muss daher im Einzelfall schauen, ob die Laserbehandlung erstattungsfähig ist. Anerkannt wurde dies unter anderem dann, wenn eine Laserbehandlung wegen der besonders schweren Augenleiden als schonendere Methode notwendig ist. Die Rechtsprechung dazu ist aber uneinheitlich.

Jedem Patienten und auch den behandelnden Ärzten sollte also klar sein, dass die Erstattung dieser zusätzlichen Gebühren immer rechtlich unsicher ist. Die behandelnden Ärzte sollten ihre Patienten im Rahmen der sog. wirtschaftlichen Aufklärungspflicht auf dieses Problem auch klar hinweisen, damit der Patient weiss, dass er sich hier - trotz privatem Krankenversicherungsschutz - auf ein Kostenrisiko einlässt.