Wie soll sich der Arzt verhalten bei
- einer Wirtschaftlichkeitsprüfung (Vorwurf der fehlenden Erforderlichkeit von Behandlungen und Arzneimittelverordnungen, sog. Unwirtschaftlichkeit) oder
- bei einer Abrechnungsprüfung (Vorwurf der Implausibilität und Unrechtmäßigkeit der Behandlungen)?
Was ist bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung vom Arzt zu beachten?
Der geprüfte Arzt muss von dem eröffneten Prüfungsverfahren in Kenntnis gesetzt werden. Der Arzt hat dann das Recht, Gründe für die Überschreitungen darzustellen, insbesondere durch Darstellung der Praxisbesonderheiten in seiner ärztlichen Praxis.
Dazu gehören insbesondere:
- hohe Morbidität der Patienten (hohes Alter der Patienten, multimorbide Patienten, HIV-Patienten etc.)
- ungewöhnliche Krankheiten
- hoher Anteil besonders kostenintensiver aber anerkannter Erkrankungen wie z.B. Diabetes
- erhöhter Behandlungsbedarf einer neu gegründeten Praxis in den ersten Quartalen
- Praxis arbeitet im Schwerpunkt schmerztherapeutisch oder onkologisch
Dem Arzt ist dringend geraten, von dieser Möglichkeit zur Stellungnahme auch Gebrauch zu machen, denn er hat gegenüber den Prüfungsausschüssen ab einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens um 50% die Beweislast dafür, dass seine Leistungen nicht unwirtschaftlich waren. Er muss also beweisen, dass er wirtschaftlich behandelt hat. Die Prüfungsasschüsse haben auch keinerlei Kenntnis von den Besonderheiten der jeweiligen Arztpraxis und benötigen daher die Auskünfte des Arztes, um dessen Verordnungsverhalten nachvollziehen zu können.
Die erste Stellungnahme muss bereits alles enthalten, was zur Verteidigung angeführt werden kann. Ein späteres "Nachschieben" weiterer Gründe - etwa in einem Sozialgerichtsverfahren - ist dagegen oft wenig erfolgreich, weil es unglaubwürdig wirkt. Der Arzt sollte hier also früh anwaltliche Hilfe in Anspruch nehmen. Die Stellungnahme sollte diejenigen Patienten, die besondere ärztliche Leistungen erforderten, namentlich benennen, um die Berechnung des auf sie entfallenden Verordnungsvolumens zu ermöglichen. Der Arzt kann Mehraufwendungen durch entsprechende Minderaufwendungen erklären und dadurch den Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit entkräften (z.B. mehrfache Verordnung von Krankengymnastik hat Operation oder Einsatz ungleich teurerer Medikamente erspart). Der Arzt sollte insbesondere die Praxisbesonderheiten geltend machen und im Einzelnen erläutern.
Anschließend entscheidet der Prüfungsausschuß.
Der Arzt kann gegen den ihn belastenden Bescheid nur schriftlich Widerspruch einlegen. Eine Begründung ist nicht erforderlich, aber dringend angeraten. Es ist zu bedenken, dass dem Arzt, der ein Verteidigungsargument nicht bereits im außergerichtlichen Verfahren vorgebracht hat, eine Berufung darauf in einem anschließenden Gerichtsverfahren regelmäßig verwehrt wird. Somit muss in die außergerichtliche Verteidigung bereits "alles rein, was Beine hat". Dazu sollte der Arzt frühzeitig von seinem Recht Gebrauch machen, nach entsprechendem Antrag Einsicht in "seine" Akte zu nehmen und seine Verteidigungsstrategie an den Ergebnissen der Akteneinsicht auszurichten.
Das Verfahren wird aufgrund des Widerspruchs vor die nächste Instanz, den Beschwerdeausschuß, gebracht.
Der Beschwerdeausschuß zieht regelmäßig einen Arzt als Prüfreferent zu Rate. Es ist ratsam, wenn der geprüfte Arzt im Vorfeld der Sitzung des Beschwerdeausschusses Kontakt mit dem Prüfreferenten aufnimmt. Im Rahmen eines Telefongesprächs mit dem Prüfreferenten hat der geprüfte Arzt sodann die Möglichkeit, eventuell auf Seiten des Prüfreferenten bestehende Bedenken zu erkennen oder Fragen zu beantworten. Der Arzt kann in einem persönlichen Gespräch auch auch eventuell sein besonderes Behandlungs- und Verordnungsverhalten darstellen.
Der Beschwerdeausschuss entscheidet nach mündlicher Verhandlung. Der Arzt sollte an der Verhandlung teilnehmen und sich dabei anwaltlich vertreten lassen. Vom Ausschuss angebotene Vergleiche sollten - soweit der Arzt nicht anwaltlich vertreten ist - nicht sogleich, sondern nur unter Widerrufsvorbehalt angenommen werden, weil der Arzt als rechtlicher Laie die oft einschneidenden rechtlichen Folgen der Vergleiche nicht abschätzen kann.
Kommt kein Vergleich zu Stande und entscheidet auch der Beschwerdeausschuss gegen den Arzt, kann der Arzt binnen Monatsfrist Klage beim Sozialgericht erheben.
Das Sozialgericht überprüft die Rechtmäßigkeit der Entscheidung des Prüfungsausschusses, aber nur in eingeschränktem Umfang.
Die Klage schiebt die Wirkung des den Arzt belastenden Prüfbescheides (in der Regel eine Regressforderung) nicht auf, d.h. der Arzt muss die Verrechnung des Regressbetrages mit seiner Honorarforderung ersteinmal dulden. Gewinnt er den Prozess, erhält er diese Beträge zurück. Will der Arzt die sofortige Wirkung des ihn belastenden Widerspruchsbescheides angreifen, so muss er dies durch gesonderten Antrag mit gesonderter Begründung beim Sozialgericht tun.
Was ist bei der Abrechnungsprüfung vom Arzt zu beachten?
Die Abrechnungsprüfung besteht aus zwei Teilen, der Plausibilitätsprüfung und der sachlich-rechnerischen Überprüfung.
Eine Honorarabrechnung ist plausibel, u.a. wenn der mit den Leistungen verbundene Zeitaufwand noch mit der zur Verfügung stehendem Arbeitszeit des Arztes übereinstimmt und wenn die Leistungen plausibel sind im Vergleich zur angegebenen Diagnose.
Bei der sachlich-rechnerischen Überprüfung wird untersucht, ob die Abrechnungen mit den Abrechnungsvorgaben des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM), den Honorarverteilungsschlüsseln sowie den übrigen Abrechnungsbestimmungen übereinstimmen.
Eine Abrechnung ist danach unrichtig, wenn z.B.
- die Leistungen nicht begründet wurden
- zugleich ambulante und stationäre Leistungen abgerechnet wurden
- fachfremde Leistungen abgerechnet wurden
- die abgerechneten Leistungen nicht mit den Abrechnungslegenden der EBM übereinstimmen
- die Zuzahlungsverpflichtungen eingehalten wurden
- die erforderlichen Abrechnungsgenehmigungen nicht vorliegen
- Karteileichen oder verstorbene Patienten abgerechnet wurden
Eine so für unrechtmäßig befundene unrechtmäßige Abrechnung führt zur Honorarkürzung. Daneben werden häufig auch Disziplinarmaßnahmen/Zulassungsentziehungsmaßnahmen wegen Abrechnungsbetruges verhängt. Auch können Strafverfahren wegen Betrugsversuchs zu Lasten der KV - unabhängig von disziplinarrechtlichen Maßnahmen - eingeleitet werden.
Der von einer Honorarkürzung nach einer Abrechnungsprüfung betroffene Arzt sollte (wie oben zur Wirtschaftlichkeitsprüfung dargestellt) gegen den Honorarkürzungsbescheid vorgehen durch Widerspruch und gegebenenfalls Klage vor dem Sozialgericht.
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